COVID-19 e le lesioni cutanee

Osservazioni del professor Antonio Ponzetto

Continuano le segnalazioni scientifiche in merito all’infezione e alle lesioni multi organo del Covid-19.

Recentemente è stato confermato dalle Autorità Sanitarie mondiali questa insidiosa e subdola caratteristica del virus SARS-CoV-2 che evidenzia come la conoscenza degli effetti patologici di questo agente infettante sia ancora da accertare in modo esaustivo.

Inoltre le recenti notizie della “ripresa” dei contagi e della comparsa di “focolai infettivi”, per allentamento delle procedure di prevenzione, ripropone urgentemente la pericolosità di questa pandemia strisciante e nello stesso tempo la tendenza delle persone a voler “archiviare”, con finalità liberatorie, questa “spada di Damocle” che incombe minacciosa ancora su tutti.

Se psicologicamente è comprensibile questo atteggiamento, in ogni caso deve prevalere il buon senso e la razionalità al fine di riprendere un comportamento idoneo alla prevenzione del contagio stesso.

Pertanto può essere di richiamo il fatto che il COVID-19 può anche provocare lesioni cutanee, di cui non sono ancora completamente noti i meccanismi patologici che le provocano.

Ci giungono in merito le osservazioni del gastroenterologo professor Antonio Ponzetto sul coinvolgimento dell’apparato cutaneo da parte della SARS-CoV-2.

Nel ringraziare l’Autore, per la sua costante collaborazione, auguriamo una buona lettura dell’articolo che segue (m.b.).

 

COVID-19 e lesioni della pelle

Ero un bambino sano e robusto, ma ogni anno mi riempivo di macchie rosse dappertutto: virus! La prima volta fu il morbillo. Nel mio ricordo infantile era tremendo, febbre a 40, macchie ovunque, per settimane; e poi la varicella, da virus dell’herpes zoster, vescicole ovunque, un disastro di prurito che non finiva più e poi ancora la rosolia, la quinta malattia e infine anche la scarlattina, che però è causata da batteri e via iniezioni di penicillina a gogo (attenti alle eruzioni da allergia!).

Che tanti virus possano causare macchie sulla pelle lo sanno – credo - tutti - e quando non c’erano le vaccinazioni ne abbiamo fatte parecchie in tanti. 

Da medico ora mi sento dire “Dottore ero sotto la doccia ed ho visto delle macchie rosse dappertutto sulla pelle”. Non è raro vedere pazienti che riportano questo problema e poi non hanno alcuna lesione cutanea al momento della visita.

Infatti il rossore scompare da sé dopo alcuni minuti o dopo poche ore. Una spiegazione sta nel fatto che l’acqua è potabilizzata (“sanificata”) con dosi di ipoclorito di sodio, comunemente detta amuchina o varechina e nelle pelli più sensibili questa tende a causare minuscole ostruzioni nei capillari più fini: il sangue rallenta o addirittura si ferma e conferisce il colorito rosso che traspare dove la pelle è sottile e viene a contatto con l’ipoclorito di sodio.

Una alterazione del colore cutaneo si osserva di frequente quando si prende freddo. La pelle assume un aspetto reticolare, con zone rosso-purpureo alternate ad aree di pallore, in termine medico: livedo (figure 1,2).  

Questo perché quando si prende freddo il sangue circola con più difficoltà, è poco ossigenato e quindi di colore scuro (il sangue arterioso è rosso brillante, mentre quello venoso tende al rosso-bruno). Altre forme di livedo sono presenti in malattie che coinvolgono le piastrine, che tendono a coagulare, oppure i capillari e le venuzze superficiali in cui si verifica una dilatazione cronica (teleangectasia).

Quindi non è sorprendente che le infezioni, sia batteriche sia virali, possano causare alterazioni cutanee, massime per quei patogeni che sono noti per causare ostruzioni vascolari e sono molti.

Nel caso dell’infezione da virus SARS-CoV-2 uno studio molto accurato è stato condotto dall’Accademia di Dermatologia Spagnola e pubblicato sul British Journal of Dermatology (1).

A tutti i dermatologi in Spagna è stato chiesto di documentare ogni lesione cutanea da loro osservata nei pazienti con la diagnosi di COVID-19, che non fosse presente prima della malattia e senza altra causa dimostrata.

Per due settimane consecutive sono state raccolte ed esaminate da un gruppo di esperti 375 lesioni cutanee non riconducibili a cause note: nel 6% dei casi la diagnosi fu di livedo, immediatamente riconducibile alla scarsa circolazione del sangue ed alla ipo-ossigenazione.

Che i pazienti COVID-19 abbiano una circolazione difficoltosa è ben descritto e noto (vedi i precedenti articoli su Civico 20: cliccare qui e qui)

Meno nota, ma molto importante, è la ulteriore causa di ipo-ossigenazione dovuta all’infezione SARS-CoV-2, cioè l’effetto diretto sui globuli rossi e sull’emoglobina descritto da un gruppo di ricercatori negli Stati Uniti (2).

In particolare è stata dimostrata una importante modificazione dei lipidi che rendono flessibile la parete dei globuli rossi, che diventano quindi rigidi e meno capaci di passare nei sottilissimi capillari e quindi di ossigenare i tessuti. Inoltre è stata osservata la frammentazione di alcune proteine di membrana, con conseguente stabilizzazione della forma de-ossigenata dell’emoglobina, la quale non può più legare l’ossigeno quando passa nei capillari degli alveoli polmonari.

Una seconda manifestazione osservabile nel 19% dei pazienti consisteva in aree isolate di edema e di arrossamento, specie delle mani e dei piedi. Evidenziata in prevalenza in soggetti giovani e con malattia moderata, anche questa lesione può essere ricondotta alla presenza di minime temporanee ostruzioni vascolari, con modesti stravasi di sangue nel derma (la porzione profonda della pelle) (1) (figure 3a,3 b). 

Altre manifestazioni cutanee furono segnalate: lesioni urticarioidi nel 19% dei pazienti (figura 3d) ed addirittura nel 47% piccole macchioline arrossate attorno ai follicoli piliferi. Tutte queste lesioni sono molto frequenti, però non specifiche e non possono perciò essere considerate “causate” dalla malattia, ma solo ad essa associate.

Chiunque soffra di eczema, di acne, di rosacea o peggio ancora di psoriasi, sa bene che lo stress riattiva o peggiora la sintomatologia di base. È chiaro che la malattia (non solo quella COVID-19) ed ancor più la paralisi delle attività sociali ed economiche, la separazione sociale, la tempesta quotidiana di cattive notizie, sono di per sé una causa di grave stress.

Precedenti lavori pubblicati sulle lesioni cutanee in pazienti COVID-19 presentavano molti limiti, perché i pazienti presi in considerazione erano pochi e per di più tutti ricoverati con malattia grave. A Lecco, Recalcati aveva descritto che il 20,4% dei pazienti presentavano eritema o orticaria o vescicole simili a quelle della varicella (3). Anche altri 22 pazienti italiani descritti da Marzano et al (4) avevano lesioni varicelliformi. In altri pazienti le lesioni erano di ischemia alle estremità, specialmente nei casi gravi (5, 6) in cui sono note le lesioni trombotiche ed ischemiche diffuse, ampiamente descritte anche a livello polmonare, cardiaco, cerebrale e renale.

In conclusione: nei pazienti COVID-19 si conferma la presenza di una malattia generalizzata che coinvolge tutti i distretti, compreso quello cutaneo.

 

Bibliografia

1) Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez?Jiménez P, Fernández?Nieto D, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID ?19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol 2020; 183:71-77. https://doi.org/10.1111/bjd.19163

 

2) Thomas T, Stefanoni D, Dzieciatkowska M, Issaian A, Nemkov T, et al. Evidence for structural protein damage and membrane lipid remodeling in red blood cells from COVID-19 patients. bioRxiv 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.29.20142703

 

3) Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID?19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e212–13.

 

4) Marzano AV, Genovese G, Fabbrocini G, Pigatto P, Monfrecola G, Piraccini BM, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: Multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol. 2020 Jul;83(1):280-285. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.044.

 

5) Mazzota F, Troccoli T. Acute acro?ischemia in the child at the time of COVID?19.  https://www.fip-ifp.org/wp-content/uploads/2020/04/acroischemia-ENG.pdf

Zhang Y, Cao W, Xiao M et al . [Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID?2019 pneumonia and acro?ischemia]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2020; 41: E006 (in Chinese)

 

Antonio Ponzetto - Professore di Gastroenterologia

Dipartimento di Scienze Mediche - Università di Torino

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Articolo pubblicato il 23/07/2020